リスクマネジメント委員会では、毎年この時期の薬剤師部会で全職員対象の医療安全の研修を担当しています。例年はRCA分析やKYTのグループワークを行うことが多いのですが、今年はリモートで講義を行いました。

　講義は2本立てでダブルチェックについてとSAFETY-2についてです。前半はそもそもダブルチェックの目的は何か？やダブルチェックが適している対策、有効なやり方などを紹介・説明しました。エラーの発見が目的となることや、各薬局にある調剤システムとの上手な付き合い方など、業務に活かしてもらいたいです。

　後半はSAFETY-2についてです。職場の整備やマニュアルなどのルールを守ることがSAFETY-1なら、成功体験などの経験から、臨機応変な対応で事故を防ぐなど、状況に応じて柔軟に対応することがSAFETY-2になります。知識・経験も大切ですが、「おかしい」と言える職場の雰囲気も大切です。

　医療安全の対策は手順をやみくもに増やすだけでなく、その時その時に応じて逆に簡素化したり、まさに臨機応変にしなければなりません。「人間は間違える」を合言葉に安心・安全を提供していけるように、整備をすすめていきます。

リスクマネジメント委員会